Nombres (requerido)

Apellido Paterno (requerido)

Apellido Materno (requerido)

Tipo de Documento
---DNIRUCPasaporte

Número de Documento (requerido)

Dirección (requerido)

Razón Social

Departamento (requerido)

Provincia (requerido)

Distrito (requerido)

Teléfono (requerido)

Fecha de Incidencia (requerido)

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